DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DI UN ORTO URBANO
NELL’XI MUNICIPIO

(l’eventuale assegnazione verrà comunicata ai recapiti indicati nella presente domanda)

Allegati:

Il/La sottoscritto/a ____________________________________ , nato/a
a _____________________________ , prov. _____ , il ____ /____ /______ ,

residente in ___________________________________ , prov. _____ , via/piazza ________________________________ , CAP ________ ,
recapito telefonico ________________ , eMail ________________________

chiede l’assegnazione di uno degli orti urbani di via Rosa Raimondi Garibaldi, per il periodo ed alle condizioni previste dal “Regolamento per l’assegnazione
e la gestione degli orti urbani nell’XI Municipio del Comune di Roma”, del quale dichiara di aver preso visione.

Dichiara, inoltre, che la conduzione dell’orto avverrà in collaborazione con: 

In allegato i documenti relativi alla condizione di (segnare con una X la casella che interessa):

 Roma, ____ /____ /______

                                                                    Firma del richiedente